| Datos personales |
| Nombre(s) |
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| Apellido Paterno |
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| Apellido Materno |
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| Opción 1: diplomado/curso/taller |
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| Opción 2: diplomado/curso/taller |
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| Fecha de nacimiento |
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| Nacionalidad |
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| Sexo |
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| Edad |
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| Domicilio |
| Calle |
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| Número |
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| Colonia |
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| Código Postal |
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| Ciudad |
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| Teléfono |
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| Celular |
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| Teléfono recados |
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| Teléfono oficina |
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| No. Matrícula |
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| Correo electrónico |
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| Facebook |
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| Datos académicos |
| Entidad académica |
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| Carrera o Especialidad |
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| El diplomado/curso/taller lo tomará para |
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| ¿Cómo se enteró del diplomado/curso/taller? |
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